Para conseguir a cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, é necessário atender a certos critérios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A cirurgia bariátrica está no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, e, portanto, os planos de saúde são obrigados a oferecer essa cobertura para os pacientes.
Alguns dos critérios comuns para a realização da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde incluem ter idade entre 18 e 65 anos, ter tentado tratamento clínico sem sucesso por pelo menos dois anos e ter obesidade mórbida por mais de 5 anos.
Por obrigatoriedade, os tipos de cirurgias bariátricas cobertas pelos planos de saúde são: Gastroplastia, Gastrectomia vertical, inserção de banda gástrica e outros.
Portanto, se o paciente atender a esses requisitos, o plano de saúde deve cobrir a cirurgia bariátrica, que é indicada para pacientes obesos que não tiveram respostas satisfatórias ao tratamento clínico com medicamentos e mudanças de estilo de vida.
Quais os critérios para fazer cirurgia bariátrica pelo convênio?
Para fazer a cirurgia bariátrica pelo plano de saúde no Brasil, é necessário atender a alguns critérios. Segundo a Agência Nacional de Saúde (ANS), os pacientes que possuem Índice de Massa Corporal (IMC) igual ou superior a 40 kg/m², ou entre 35 e 40 kg/m², desde que apresentem comorbidades como diabetes, hipertensão ou outras doenças associadas à obesidade, têm direito à cirurgia bariátrica. Além disso, o paciente deve ter idade entre 18 e 65 anos.
As novas diretrizes para indicação da cirurgia bariátrica e metabólica devem mudar no Brasil a partir de 2023, ampliando os critérios para incluir pacientes com diabetes fora do controle e IMC menor. No entanto, ainda é necessário que o paciente seja avaliado por uma equipe multidisciplinar, composta por médico clínico, endocrinologista, psiquiatra, psicólogo, nutricionista e fisioterapeuta, para determinar a adequação da cirurgia ao caso específico.
É importante lembrar que a cirurgia bariátrica deve ser a última opção na busca por emagrecer, após tentativas de tratamento conservador, como dietas e exercícios físicos.
Quanto tempo demora para o convênio liberar a cirurgia bariátrica?
O tempo para a liberação da cirurgia bariátrica pelos convênios pode variar dependendo da conformidade do paciente com os critérios estabelecidos. A cirurgia bariátrica está prevista no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), o que significa que todos os planos de saúde (individual, familiar, por Adesão ou empresarial) devem oferecer cobertura para o procedimento, desde que o paciente atenda aos critérios estabelecidos.
Algumas condições que podem qualificar o paciente para a cirurgia bariátrica pelo plano de saúde incluem:
- Ter idade entre 18 e 65 anos.
- Estar em situação de obesidade mórbida (IMC maior ou igual a 40 kg/m²) ou obesidade grave (IMC entre 35 e 39,9 kg/m², com comorbidades como diabetes tipo 2 ou hipertensão arterial) .
- Estar em situação de obesidade mórbida (IMC maior ou igual a 35 kg/m², com comorbidades como diabetes tipo 2 ou hipertensão arterial) .
- Ter tentado outros tipos de tratamento anteriormente para perda de peso e não ter tido sucesso.
Caso o paciente atenda a esses critérios, a operadora deve autorizar a realização da cirurgia bariátrica. No entanto, é importante lembrar que a liberação da cirurgia pode variar dependendo da análise da operadora e da conformidade do paciente com os critérios mencionados.
Quando o plano de saúde pode negar a bariátrica?
O plano de saúde pode negar a cobertura da cirurgia bariátrica em alguns casos, como:
Não cumprimento do período de carência: Um dos motivos mais comuns para a negativa de cobertura da cirurgia bariátrica pelos planos de saúde é o não cumprimento do período de carência, que é o tempo de espera entre a data de contratação do plano e a data em que o paciente pode ter acesso às coberturas assistenciais.
Abusividade: A negativa do plano de saúde em realizar a cobertura do procedimento de cirurgia bariátrica é abusiva quando o pedido de cirurgia está de acordo com as diretrizes estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde (ANS) e o paciente possui as características necessárias para a realização do procedimento.
Escolha do profissional médico: O plano de saúde não deve interferir na escolha do profissional médico, pois isso é um direito do paciente.
Caso o plano de saúde negue a cobertura da cirurgia bariátrica, é importante analisar se a negativa se enquadra em alguma dessas situações. Se for o caso, é possível buscar apoio jurídico para contestar a decisão do plano de saúde.
Qual é o peso mínimo para fazer a cirurgia bariátrica?
A cirurgia bariátrica é um tratamento para a obesidade grave, e o peso mínimo para fazer a cirurgia pode variar de acordo com as orientações médicas. Geralmente, a cirurgia é recomendada para indivíduos obesos com Índice de Massa Corporal (IMC) acima de 35, ou seja, uma pessoa de 1,70 metro e 116 quilos. No entanto, o IMC é apenas uma das várias considerações que os médicos levam em conta ao decidir se um paciente é elegível para a cirurgia bariátrica.
Além do IMC, outros fatores que podem influenciar a decisão de realizar a cirurgia incluem:
- A presença de outras condições de saúde, como diabetes mellitus tipo 2 de difícil controle.
- A capacidade do paciente de seguir as orientações médicas e realizar exercícios após a cirurgia.
- A perda de peso esperada e a capacidade do paciente de manter os resultados a longo prazo.
É importante ressaltar que a decisão de realizar a cirurgia bariátrica deve ser tomada em conjunto com um médico especialista, que avaliará o caso específico do paciente e determinará se a cirurgia é a melhor opção de tratamento.